Согласие субъекта на обработку персональных данных (образец)

 

Согласно требованиям РОСКОМНАДЗОР 

 

Я,		,
		(фамилия, имя, отчество субъекта полностью)
проживающий/ая по адресу:
					(адрес регистрации)
паспорт:			серия			номер		выдан
									(сведения о дате выдачи)
										(далее – Субъект),
(сведения о выдавшем паспорт органе)

в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ № 152-ФЗ от 27.07.06 г., даю согласие ООО «Клиника репродуктивной медицины» (далее – Оператор), расположенному по адресам:

454092, г. Челябинск, ул. Карла Либкнехта, д. 20А,

454018, г. Челябинск, ул. Братьев Кашириных, 76,

а также на основании п.2.3.2 договора Соисполнителям, имеющим договор с ООО «Клиника репродуктивной медицины» для оказания медицинских услуг Субъекту:

ООО «Ситилаб-Урал» (620023, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д.39)

ООО «ПМТ-Лаборатория» (454138, г. Челябинск, пр-кт Комсомольский, д.45А)

ООО МЦ «Лотос» (454080, г. Челябинск, ул. Энгельса, д.4)

ГАУЗ «ОКБ №3» (454136, г. Челябинск, пр. Победы, д.287)

на обработку моих персональных данных (см. п.4) и персональных данных моего подопечного лица (ребенка, недееспособного гражданина): ___________________________________________на следующих условиях:

                     1.       Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных и персональных данных подопечного лица, то есть на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокировку и уничтожение, в том числе с помощью средств автоматизации, своих персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ № 152-ФЗ от 27.07.2006 г.

                     2.       Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных и персональных данных подопечного лица, то есть на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокировку и уничтожение, в том числе с помощью средств автоматизации, своих персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ № 152-ФЗ от 27.07.2006 г.

                     3.       Оператор обязуется использовать данные Субъекта и его подопечного лица исключительно в целях оказания медицинских услуг подопечного лица Субъекта в рамках заключенных с Субъектом договоров. Оператор может раскрыть правоохранительным органам любую информацию по официальному запросу в случаях, установленных законодательством в стране проживания Субъекта.

                     4.       Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

-фамилия, имя, отчество Субъектаи подопечного лица Субъекта;

-дата, месяц, год рождения Субъектаи подопечного лица Субъекта;

-паспортные данные;

-номер ИНН;

-адрес регистрации;

-контактные телефоны, WhatsAрp, Телеграмм;

-сведения о состоянии здоровья подопечного лица Субъекта;

-сведения полиса ДМС;

-электронная почта.

                     5.       Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных и данных своего подопечного лица (в соответствии с п. 4 ст. 14 ФЗ №152-ФЗ от 27.07.2006 г.).

                     6.       Субъект персональных данных имеет право отозвать данное согласие, направив в адрес Оператора письменное заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных. При поступлении Оператору заявления Субъекта об отзыве согласия, Оператор обязан прекратить обработку персональных данных в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате ранее оказанных подопечному лицу Субъекта медицинских услуг.

                     7.       Субъект уведомлен о том, что отказ от предоставления согласия на обработку своих персональных данных и персональных данных подопечного лица Субъекта влечет за собой невозможность предоставления медицинских услуг Субъекту.

                     8.       Срок хранения персональных данных Субъекта и подопечного лица Субъекта соответствует сроку хранения медицинских документов и составляет пять лет.

                     9.       Настоящее согласие действует с настоящего момента до достижения целей обработки данных (закрытия всех договоров между Субъектом и Оператором).

 

«__»__________2023г.
дата			подпись		расшифровка подписи